杨红病案整理完成

 杨红病案整理完成

患者：杨红，女，53岁

中医诊断：附骨疽（毒盛正虚型）

西医诊断：1、下颌骨骨髓炎（左侧）

          2、左侧腮腺恶性肿瘤术后

 

病情发展及治疗经过

 

2023年1月26日在河南省某某医院做的CT显示：

1、左侧腮腺癌术后改变 ；

2、双侧颈部多发小淋巴结；

3、左侧咽隐窝略变浅；

4、左侧下颌骨骨质膨胀性改变。

 

2023年2月前因左侧腮腺恶性肿瘤行放射性治疗后感左侧下颌骨疼痛，面部逐渐肿大，呈持续性胀痛伴面部麻木，压痛明显。随后到郑州某医院就诊，诊断为“左侧颌骨骨髓炎”，全麻下行骨髓炎病灶清除术（左侧下颌骨），筋膜组织瓣成形术（左侧下颌骨）出院后左下颌切口不愈伴脓性分泌物，重度张口困难，无全身发热。

 

入院专科检查

左侧面部肿大，压痛明显，可触摸硬皮下硬结节，见长约2cm不愈溃口，伴随有黄色脓性分泌物，张口型略向健侧偏移，张口小于食指横径，牙龈视野不清未查。

 

中医辩证

根据既往史、体征及中医四诊合参。患者既往有恶性肿瘤手术史，放化疗史，病后余毒未清，或损伤感染，导致气血凝滞，经络阻塞，营气不从，脏腑功能障碍，可辨病为附骨疽。初期畏寒发热，热毒蕴结在里，患处胀痛，气滞血瘀，经络阻塞；成脓期，患处肿胀，局部压痛明显，皮肤红热，热盛肉腐成脓，舌红苔薄，脉沉细，结为附骨疽之征象，证属附骨疽（毒盛正虚型）结证。

 

西医诊断

根据既往史及辅助检查。患者有恶性肿瘤手术史，放疗史等为诱因，致下颌骨骨髓炎，结合患者左侧腮腺恶性肿瘤行放射性治疗后感左侧下颌骨疼痛，面部逐渐肿大，呈持续性胀痛伴面部麻木，压痛明显，可触摸硬皮下硬结节，见长约2cm不愈溃口，伴黄色脓性分泌物等性状，可诊断为：“1、下颌骨骨髓炎 2、左侧腮腺恶性肿瘤术后”。

 

入院诊断

 

中医诊断：附骨疽（毒盛正虚型）

西医诊断：1、下颌骨骨髓炎（左侧）

2、左侧腮腺恶性肿瘤术后

 

入院治疗

1、中医外科常规护理。

2、避风寒、调情志，清淡饮食。

3、完善相关检查（血常规、超敏C反应蛋白、肝肾功能、尿常规、心电图、腹部彩超等）。

4、治疗上予以中西医结合，中医外治和内治法兼施。

 

 

 

 

中医内治法上确立“托里透脓”的治则，拟以“八珍汤合透脓散加减”，口服骨炎灵散，百草骨炎灵片及中草药补益正气，清热解毒，祛腐生肌；外治法以外用药捻（院自制）于疮口不愈窦口引流排脓，贴敷夏氏骨炎灵膏药于左侧面部创口处祛腐生肌。

 

康复过程

1、4月6日记录，左面部肿胀，疼痛，溃口处流出大量黄色脓性分泌物，张嘴困难，皮肤泛红，按压疼痛明显，皮肤无弹性，可见2cm不愈合溃口。

 

2、4月14日记录，左面部肿胀，疼痛牵扯至下牙齿，溃口不愈合，脓性分泌物较前稍减，张嘴困难（约一横指），皮肤弹性减弱，按压皮肤泛白变红时间略长，见长约2cm不愈溃口。

 

3、4月26日记录，左面部轻度肿胀，皮肤泛红，伴压痛，溃口不愈合伴少量脓性分泌物，张嘴大于食指横指，轻度压痛，皮肤弹性减弱，按压皮肤泛白变红时间略长，见长约1cm不愈溃口。

 

4、5月8日记录，左面部肿胀较前缓解，伴轻度压痛，张嘴大于食指横指，溃口流分泌物，轻度压痛，皮肤弹性减弱，左耳下手术未愈切口部分愈合，现可见长约0.5cm溃口，深约1cm,方向向前、向下，左耳前下方可见一约米粒大小溃口，深约1cm，方向向下，张口大于食指横径。

5、5月17日记录，左面部轻度肿胀，压痛不明显，张口大于食指横径,脓液浓稠量减少。

6、5月31日记录，左侧面部轻度肿胀，皮肤泛红，压痛，皮肤弹性减弱，左耳下手术未愈切口部分愈合，现可见长约0.5cm溃口，深约1cm,方向向前、向下，伴黄色脓性分泌物，左耳前下方可见一约米粒大小溃口，深约1cm，方向向下，伴黄色分泌物，张口型略向健侧偏移，张口约为食指横径，面部血循环略差。

 

7、6月17日记录，左侧面部轻度肿胀，皮肤轻度泛红，局限性轻度压痛，左耳下手术未愈切口部分愈合，现可见长约0.5cm溃口，深约0.5cm,方向向前、向下，伴黄色脓性分泌物，左耳前下方可见一约米粒大小溃口，深约0.5cm，方向向下，伴黄色分泌物，张口型略向健侧偏移，张口约为食指横径，面部血循环略差。